DATI DEL PRESCRITTORE (Chi ha prescritto il Fiore della Sintesi)
*Nome :
*Cognome:
*Professione
*Età (anni) :
Indirizzo:
*CAP :
*Città:
*Tel.:
*E-mail:

 

DIARIO DELL’ASSUNZIONE

FIORE DELLA SINTESI prescritto:       -- seleziona il Fiore della Sintesi -- Sintesi Agrimony Sintesi Aspen Sintesi Beech Sintesi Centaury Sintesi Cerato Sintesi Cherry Plum Sintesi Chestnut Bud Sintesi Chicory Sintesi Clematis Sintesi Crab Apple Sintesi Elm Sintesi Gentian Sintesi Gorse Sintesi Heather Sintesi Holly Sintesi Honeysuckle Sintesi Hornbeam Sintesi Impatiens Sintesi Iris Sintesi Larch Sintesi Lotus Sintesi Mimulus Sintesi Mustard Sintesi Oak Sintesi Olive Sintesi Pine Sintesi Rock Rose Sintesi Rock Water Sintesi Scleranthus Sintesi Self Heal Sintesi Star of Bethlehem Sintesi Sweeth Chestnut Sintesi Valeo Sintesi Vervain Sintesi Vine Sintesi Walnut Sintesi Water Violet Sintesi White Chestnut Sintesi Wild Oat Sintesi Wild Rose Sintesi Willow SINTESI SETTE FIORI  Numero di lotto:

Data/durata dell’assunzione (da/a) (specificare se ciclo completo di 24 giorni o altra modalità di utilizzo):

Obiettivo principale dell’assunzione (sia disagi/problematiche da superare che qualità/obiettivi da conseguire):

Analisi dei risultati complessivi
[ In risposta all’assunzione possono verificarsi miglioramenti a più livelli psicofisici: prima di compilare la Scheda Test il Prescrittore prenda visione dei Valori di riferimento riportati nella « Premessa alla compilazione »]

Secondo quanto ritenuto opportuno dal Prescrittore, la compilazione della Scheda Test potrà avvenire
con la collaborazione consapevole del paziente, o indipendentemente da essa.

 

SEGNALARE IL MIGLIORAMENTO CON UN VALORE	(Scala VALORI: da 0 a 10)
1) Livello fisico (problemi specifici o generale stato di salute)	[ scegli un valore da 0 a 10 ] [ 0 ] = nessun miglioramento [ 1 ] = miglioramento appena percettibile [ 2 ] = leggero miglioramento [ 3 ] = visibile miglioramento [ 4 ] = discreto miglioramento [ 5 ] = soddisfacente miglioramento [ 6 ] = apprezzabile miglioramento [ 7 ] = buon miglioramento [ 8 ] = ottimo miglioramento [ 9 ] = eccezionale miglioramento [10] = espressione pienamente positiva
2) Livello vitale (carica vitale, forza, resistenza fisica)	[ scegli un valore da 0 a 10 ] [ 0 ] = nessun miglioramento [ 1 ] = miglioramento appena percettibile [ 2 ] = leggero miglioramento [ 3 ] = visibile miglioramento [ 4 ] = discreto miglioramento [ 5 ] = soddisfacente miglioramento [ 6 ] = apprezzabile miglioramento [ 7 ] = buon miglioramento [ 8 ] = ottimo miglioramento [ 9 ] = eccezionale miglioramento [10] = espressione pienamente positiva
3) Livello emotivo (sfera del sentimento, stati d’animo ed emozioni)	[ scegli un valore da 0 a 10 ] [ 0 ] = nessun miglioramento [ 1 ] = miglioramento appena percettibile [ 2 ] = leggero miglioramento [ 3 ] = visibile miglioramento [ 4 ] = discreto miglioramento [ 5 ] = soddisfacente miglioramento [ 6 ] = apprezzabile miglioramento [ 7 ] = buon miglioramento [ 8 ] = ottimo miglioramento [ 9 ] = eccezionale miglioramento [10] = espressione pienamente positiva
4) Livello mentale (sfera del pensiero, idee, creatività, memoria)	[ scegli un valore da 0 a 10 ] [ 0 ] = nessun miglioramento [ 1 ] = miglioramento appena percettibile [ 2 ] = leggero miglioramento [ 3 ] = visibile miglioramento [ 4 ] = discreto miglioramento [ 5 ] = soddisfacente miglioramento [ 6 ] = apprezzabile miglioramento [ 7 ] = buon miglioramento [ 8 ] = ottimo miglioramento [ 9 ] = eccezionale miglioramento [10] = espressione pienamente positiva
5) Attivazione della Volontà (propositività, auto-governo, direzione di sé)	[ scegli un valore da 0 a 10 ] [ 0 ] = nessun miglioramento [ 1 ] = miglioramento appena percettibile [ 2 ] = leggero miglioramento [ 3 ] = visibile miglioramento [ 4 ] = discreto miglioramento [ 5 ] = soddisfacente miglioramento [ 6 ] = apprezzabile miglioramento [ 7 ] = buon miglioramento [ 8 ] = ottimo miglioramento [ 9 ] = eccezionale miglioramento [10] = espressione pienamente positiva
6) Armonia nei rapporti interpersonali (affettivi, amicali, di lavoro)	[ scegli un valore da 0 a 10 ] [ 0 ] = nessun miglioramento [ 1 ] = miglioramento appena percettibile [ 2 ] = leggero miglioramento [ 3 ] = visibile miglioramento [ 4 ] = discreto miglioramento [ 5 ] = soddisfacente miglioramento [ 6 ] = apprezzabile miglioramento [ 7 ] = buon miglioramento [ 8 ] = ottimo miglioramento [ 9 ] = eccezionale miglioramento [10] = espressione pienamente positiva
7) Attivazione del mondo onirico (sogni, elaborazioni al risveglio)	[ scegli un valore da 0 a 10 ] [ 0 ] = nessun miglioramento [ 1 ] = miglioramento appena percettibile [ 2 ] = leggero miglioramento [ 3 ] = visibile miglioramento [ 4 ] = discreto miglioramento [ 5 ] = soddisfacente miglioramento [ 6 ] = apprezzabile miglioramento [ 7 ] = buon miglioramento [ 8 ] = ottimo miglioramento [ 9 ] = eccezionale miglioramento [10] = espressione pienamente positiva
8) Elementi di nuova consapevolezza (intuizioni, ispirazioni)	[ scegli un valore da 0 a 10 ] [ 0 ] = nessun miglioramento [ 1 ] = miglioramento appena percettibile [ 2 ] = leggero miglioramento [ 3 ] = visibile miglioramento [ 4 ] = discreto miglioramento [ 5 ] = soddisfacente miglioramento [ 6 ] = apprezzabile miglioramento [ 7 ] = buon miglioramento [ 8 ] = ottimo miglioramento [ 9 ] = eccezionale miglioramento [10] = espressione pienamente positiva
9) Variazioni della problematica psicologica in risposta alla specifica  QUALITÀ del “fiore” in FLORITERAPIA	[ scegli un valore da 0 a 10 ] [ 0 ] = nessun miglioramento [ 1 ] = miglioramento appena percettibile [ 2 ] = leggero miglioramento [ 3 ] = visibile miglioramento [ 4 ] = discreto miglioramento [ 5 ] = soddisfacente miglioramento [ 6 ] = apprezzabile miglioramento [ 7 ] = buon miglioramento [ 8 ] = ottimo miglioramento [ 9 ] = eccezionale miglioramento [10] = espressione pienamente positiva

 

a) Durante l’assunzione è comparsa temporanea reazione alla terapia? (disagio indefinito, malesseri, riacutizzazione dei sintomi, sonno agitato) [Se affermativo descrivere tipologia del sintomo fisico e/o psichico, durata e intensità della reazione]

b) Si sono riscontrati effetti collegati alla «funzione Volontà»? (risveglio a se stessi, maggior presenza, dinamismo, controllo di sé, padronanza delle situazioni, nascita di idee, progetti, intenti, o azioni compiute per determinare, scegliere, affermare, programmare) [Se affermativo descrivere lo/gli aspetto/i interessati, il vissuto e le circostanze connesse]

c) Descrizione sintetica degli effetti riscontrati nel paziente:

 

Presto consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili sopra riportati secondo le modalità indicate nell’informativa sul trattamento dei dati fornita da SINTESI di Patrizia Alberti, ai sensi dell’Art. 13 del D.Igs. n. 196/2003, sempre visualizzabile all’indirizzo web http:/www.fioridellasintesi.it/privacy.htm. Ai sensi dell’Art. 7 potrò oppormi in qualsiasi momento al trattamento di tali dati per finalità non pertinenti allo scopo della raccolta inviandone richiesta all’indirizzo mail: privacyfioridellasintesi.it

* Data:  

Il Prescrittore del Fiore della Sintesi presta il * consenso

     

 

(*) Campi obbligatori per l'invio della Scheda Test