SCHEDA TEST - Modulo 1
(compilare da parte dell'Utilizzatore)

 

DATI DELL' UTILIZZATORE
(Chi ha praticato l'assunzione del Fiore della Sintesi)
*Nome :
*Cognome:
*Età (anni) :
Indirizzo:
*CAP :
*Città:
Tel.:
*E-mail:

DIARIO DELL’ASSUNZIONE

FIORE DELLA SINTESI utilizzato:         Numero di lotto:
FIORE DELLA SINTESI extra gamma:

Data/durata dell’assunzione (da/a) (specificare se ciclo completo di 24 giorni o altra modalità di utilizzo):

Motivo principale dell’assunzione (sia disagi/problematiche da superare che qualità/obiettivi da conseguire):

Analisi dei risultati complessivi
[ Poiché in risposta all’assunzione possono verificarsi miglioramenti a più livelli psicofisici, prima di compilare la Scheda leggete con attenzione la « Premessa alla compilazione »]

 

SEGNALARE IL MIGLIORAMENTO CON UN VALORE
(Scala VALORI: da 0 a 10)
1) Livello fisico (problemi specifici o generale stato di salute)
2) Livello vitale (carica vitale, forza, resistenza fisica)
3) Livello emotivo (sfera del sentimento, stati d’animo ed emozioni)
4) Livello mentale (sfera del pensiero, idee, creatività, memoria)
5) Attivazione della Volontà (propositività, auto-governo, direzione di sé)
6) Armonia nei rapporti interpersonali (affettivi, amicali, di lavoro)
7) Attivazione del mondo onirico (sogni, elaborazioni al risveglio)
8) Elementi di nuova consapevolezza (intuizioni, ispirazioni)
9) Variazioni della problematica psicologica in risposta alla specifica 
QUALITÀ
del “fiore” in FLORITERAPIA

 

a) Durante l’assunzione è comparsa temporanea reazione alla terapia? (disagio indefinito, malesseri, riacutizzazione dei sintomi, sonno agitato) [Se affermativo descrivere tipologia del sintomo fisico e/o psichico, durata e intensità della reazione]

b) Si sono manifestati effetti collegati alla «funzione Volontà»? (risveglio a se stessi, maggior presenza, dinamismo, controllo di sé, padronanza delle situazioni, nascita di idee, progetti, intenti, o azioni compiute per determinare, scegliere, affermare, programmare) [Se affermativo descrivere lo/gli aspetto/i interessati, il vissuto e le circostanze connesse]

c) Descrizione sintetica degli effetti riscontrati:

 

Presto consenso al trattamento dei miei dati personali comuni e sensibili per le finalità e secondo le modalità indicate nell’informativa sul trattamento dei dati, fornita da SINTESI di Patrizia Alberti, ai sensi dell’Art. 13 del D.Igs. n. 196/2003, sempre visualizzabile all’indirizzo web http:/www.fioridellasintesi.it/privacy.htm. Ai sensi dell’Art. 7 potrò oppormi in qualsiasi momento al trattamento dei miei dati personali per finalità non pertinenti allo scopo della raccolta inviandone richiesta all’indirizzo mail: privacychiocciola fioridellasintesi.it

* Data:  

L’Utilizzatore del Fiore della Sintesi presta il * consenso

     

 

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(*) Campi obbligatori per l'invio della Scheda Test

 

 

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