SCHEDA TEST - Modulo 2
(compilare da parte del Prescrittore)

 

DATI DEL PRESCRITTORE
(Chi ha prescritto il Fiore della Sintesi)
*Nome :
*Cognome:
*Professione
*Età (anni) :
Indirizzo:
*CAP :
*Città:
*Tel.:
*E-mail:

 

DATI DEL PAZIENTE
(Chi ha praticato l'assunzione del Fiore della Sintesi)
*Iniziali o sigla del Paziente:
*Sesso (M/F):
*Età (anni) :

DIARIO DELL’ASSUNZIONE

FIORE DELLA SINTESI prescritto:        Numero di lotto:

Data/durata dell’assunzione (da/a) (specificare se ciclo completo di 24 giorni o altra modalità di utilizzo):

Obiettivo principale dell’assunzione (sia disagi/problematiche da superare che qualità/obiettivi da conseguire):

Analisi dei risultati complessivi
[ In risposta all’assunzione possono verificarsi miglioramenti a più livelli psicofisici: prima di compilare la Scheda Test il Prescrittore prenda visione dei Valori di riferimento riportati nella « Premessa alla compilazione »]


Secondo quanto ritenuto opportuno dal Prescrittore, la compilazione della Scheda Test potrà avvenire
con la collaborazione consapevole del paziente, o indipendentemente da essa.

 

SEGNALARE IL MIGLIORAMENTO CON UN VALORE
(Scala VALORI: da 0 a 10)
1) Livello fisico (problemi specifici o generale stato di salute)
2) Livello vitale (carica vitale, forza, resistenza fisica)
3) Livello emotivo (sfera del sentimento, stati d’animo ed emozioni)
4) Livello mentale (sfera del pensiero, idee, creatività, memoria)
5) Attivazione della Volontà (propositività, auto-governo, direzione di sé)
6) Armonia nei rapporti interpersonali (affettivi, amicali, di lavoro)
7) Attivazione del mondo onirico (sogni, elaborazioni al risveglio)
8) Elementi di nuova consapevolezza (intuizioni, ispirazioni)
9) Variazioni della problematica psicologica in risposta alla specifica 
QUALITÀ
del “fiore” in FLORITERAPIA

 

a) Durante l’assunzione è comparsa temporanea reazione alla terapia? (disagio indefinito, malesseri, riacutizzazione dei sintomi, sonno agitato) [Se affermativo descrivere tipologia del sintomo fisico e/o psichico, durata e intensità della reazione]

b) Si sono riscontrati effetti collegati alla «funzione Volontà»? (risveglio a se stessi, maggior presenza, dinamismo, controllo di sé, padronanza delle situazioni, nascita di idee, progetti, intenti, o azioni compiute per determinare, scegliere, affermare, programmare) [Se affermativo descrivere lo/gli aspetto/i interessati, il vissuto e le circostanze connesse]

c) Descrizione sintetica degli effetti riscontrati nel paziente:

 

Presto consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili sopra riportati secondo le modalità indicate nell’informativa sul trattamento dei dati fornita da SINTESI di Patrizia Alberti, ai sensi dell’Art. 13 del D.Igs. n. 196/2003, sempre visualizzabile all’indirizzo web http:/www.fioridellasintesi.it/privacy.htm. Ai sensi dell’Art. 7 potrò oppormi in qualsiasi momento al trattamento di tali dati per finalità non pertinenti allo scopo della raccolta inviandone richiesta all’indirizzo mail: privacychiocciolafioridellasintesi.it

* Data:  

Il Prescrittore del Fiore della Sintesi presta il * consenso

     

 

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(*) Campi obbligatori per l'invio della Scheda Test

 

 

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